Als PKV-Kunde können Sie von Leistungskürzungen betroffen sein. Das gilt für folgende Bereiche:
- Heilmittel – also speziell bei Verschreibungen für Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Podologie.
- Zahnersatzmaßnahmen – hier betrifft es in der Regel die Material- und Laborkosten.
- Behandlungenmethoden – wenn die medizinische Notwendigkeit von Ihrem Krankenversicherer in Abrede gestellt wird.
Speziell bei Heilmitteln aber auch bei den Material- und Laborkosten wird gerne mit der „ortsüblichen Angemessenheit“ argumentiert. Gemeint ist damit, dass die Preis des Leistungserbringers höher sind als im ortsüblichen Durchschnitt.
Daher sollten Sie sich im bei bevorstehenden Zahnersatzmaßnahmen grundsätzlich angewöhnen, den Heil- und Kostenplan, den Sie von Ihrem Zahnarzt erhalten, Ihrem Krankenversicherer vorzulegen, unabhängig davon, ob er das verlangt oder nicht. Allein aufgrund dessen, weil Ihnen nach der Prüfung klar ist, wie hoch der Eigenanteil ist, den Sie selbst zu bezahlen haben.
Sollte das bislang nicht Ihre Routine ist, dann sollten Sie sich das unbedingt angewöhnen.
Und es gibt Angewohnheiten, die sich auf andere Bereiche, in diesem Fall andere Leistungsbereiche übernehmen lassen. In diesem speziellen Fall wäre das der Bereich der Heilmittel, also speziell bei Verschreibungen für Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie und Podologie.
Auch wenn die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung von Ihrem Versicherer verneint wird, sollten Sie das nicht einfach hinnehmen.
Der behandelnde Arzt entscheidet über Behandlungs- und Therapiemaßnahmen – auf keinen Fall ein medizinscher Gutachter der Versicherungsgesellschaft.
Allenfalls obliegt dies einem neutralen Gutachter. Bei Meinungsdifferenzen können wir Sie zielorientiert – außergerichtlich – unterstützen.
Warum sollten Sie sich diese Vorgehensweise angewöhnen?
Das ist ganz einfach zu beantworten… weil die Krankenversicherer in diesen Bereichen gerne kürzen mit der Begründung der „ortsüblichen Angemessenheit“. Hier stellt der Krankenversicherer darauf ab, dass die Preise eines Behandlers höher sind als die, der Kollegen anderer Praxen. Um nicht eine Kürzung Ihrer Erstattungsleistung zu riskieren, ist es also klug, sich bereits vor Behandlungsbeginn bei Ihrem Versicherer über dessen Leistungsverhalten zu informieren.
Es gibt allerdings hier noch etwas zu beachten. Die PKV behauptet oftmals nur, dass die Kosten nicht ortsüblich angemessen seien, ohne das auch tatsächlich nachweisbar wäre. Diese Verhaltensweise funktioniert oftmals allein deshalb, weil Versicherungskunden allein aus dem Wortlaut schließen, dass es sich hier um Tatsachen handle.
Seit einiger Zeit gibt es noch eine weitere Argumentation in Bezug auf die Kürzung bei Heilmitteln.
Hier bezieht sich die PKV dann auf eine Urteil aus dem Jahr 2016, das eine Kürzung auf die Höchstsätze der Beihilfe ermöglicht…
allerdings nur, wenn nichts anderes vereinbart ist zwischen Behandler und Patient.
Und darauf setzt der Versicherer auch. In seiner Arroganz, die Deutungshoheit für sich in Anspruch nehmen zu können, wie Recht und Gesetz auszulegen sind, nimmt er auch unberechtigt Kürzungen vor, die mit den Versicherungsbedingungen nicht im Einklang stehen oder wendet ein Preisverzeichnis an, das nicht Gegenstand des Vertrags ist.
Hier gilt es sich zu wehren, denn auf diesem Weg spart die PKV pro Jahr mehrstellige Millionenbeträge ein, die sie nicht erstatten – häufig zu unrecht.
Hier können Sie mich direkt erreichen und ich prüfe sehr gerne Ihre Ansprüche.
